1.事故经过

2001年，××供电公司××供电分公司配电检修二班为配合市政道路改造路灯亮化工程，10kV大格干1~109号停电作业，该供电分公司配电高压工程师李××，将运行班班长交给的大格干高、低压缺陷汇总单交给配电检修二班副班长冯××(本次作业的工作负责人)，安排检修二班准备10kV大格干停电作业。当高压工程师李××接到调度工作许可后，将其签发的0309305号配电线路停电作业工作票交给冯××，并同时发出了可以开始作业的许可命令，工作内容为10kV大格干1~109号登检、处理缺陷工作。

冯××带领工作班成员到达现场后，便组织工作班成员列队宣读工作票，并进行了危险点交底及签名确认。

检修二班按工作票的要求，先后在已停电的10kV大格干1号、42号、43号、109号杆上进行验电，并挂接了四组接地线，工作班7人集中在一起处理了两处缺陷后，将2人留在大格干58号，负责更换一组跌落式熔断器及一组低压隔离开关，并要求其工作结束后即在原地等候，其余4人在工作负责人带领下按缺陷汇总单上的地点到达10kV荣达分7号变压器台，冯××安排赵××(死者)、李×负责此台作业，工作任务是更换两支变压器台跌落式熔断器及一支低压隔离开关。二人接受任务后赵××伸手拽变压器台托铁登台。这时李×对赵说“听听帽子有响没有”，后李×即俯身去取材料。李听赵××说：“感应电”，紧接着就听到“呼”地一声，李抬头一看发现赵××已经触电倒在变压器台上。经现场人员紧急联系该供电区调将10kV砂轮Ⅱ线停电后，将赵××救下变压器台，此时赵××已触电死亡(当时10kV荣达分实际在带电运行中，原因是10kV荣达分是10kV大格干和10kV砂轮Ⅱ线的联络线，原来由10kV大格干72号受电运行，因系统运行方式变更，荣达分已于2000年11月21日改由10kV砂轮Ⅱ线受电，非本次停电范围)。

2.事故原因

(1)高压工程师李××在接到配电运行班班长王××提供的10kV大格干高、低压缺陷汇总单时，未认真审核就将10kV大格干缺陷汇总单中的10kV荣达分缺陷内容一并交给工作负责人冯××，也未向工作负责人明确交代10kV荣达分带电的实际情况，其签发的工作票是一张严重违章的工作票，所列的安列的安全措施也不完善，不能保证现场安全作业的要求，即未在10kV大格干72号至10kV荣达分l号间装设接地线，结果给作业员造成错觉，误认为10kV荣达分在本次停电作业范围，以致于作业人员超出停电范围作业造成人身感电，是之次事故的直接原因。

(2)工作负责人冯××在接到工作票后，未认真审核工作票和缺陷汇总单，未检查出工作票所列作业范围与缺陷汇总单内容不符的问题，而且对10kV荣达达分运行方式变更也不清楚，因此没有及时发现10kV荣达分带电及在10kV荣达分作业已超出停电范围的情况，错误安排作业任务，是造成此次事故的直接票因。

(3)工作班成员李×、赵××未认真履行安全职责，在进行荣达分7号台作业前，未履行验电、挂接地线的安全措施，也是造成此次事故的直接原因。

⑷李××向班长王××要大格干缺陷单时，王××将大格干的缺陷汇总表交给李××。在大格干的缺陷汇总表中包含着有电的荣达分的一些缺陷，给本次作业留下了隐患，是造成此次事故的间接原因。

(5)该供电分公司区调主任张××，不认真履行调度职责和调度会签制度，未能按规定在停电作业会签单中应填写邻近保留带电线路及设备栏内注明10kV荣达分1号断路器及以下线路有电的内容，没有起到作业会签的作用，没有为保证安全作业把好关，是造成此次事故的间接原因。

(6)该供电分公司领导和专业人员执行第二监护人制度不好，尤其是该供电分公司的安监人员没有到岗到位、深入作业现场，对作业现场的安全没有尽到监督责任。

(7)该供电分公司主管生产(配电)副经理韩×缺乏严肃认真的态度，在未审核工作票、也不了解具体工作任务的情况下，即在电话中同意李××代其在工作票的签发人栏内签名，严重违反安全工作规程规定和工作票签发人职责。

3.事故教训

此次事故发生于“未充分考虑、未认真审核、未认真履行”安全组织措施和技术措施，归结为“未认真”等于事故， “认真”等于安全。可见，充分考虑、认真审核，认真履行，措施完善，行为就到位，必然安全作业。