1.事故经过

1994年，××电业局送电工区对220kV××乙线116~385号杆进行调整绝缘工作。送电工区××保线站工作地段是285~301号杆。该工作班共8名人员，由呼××(站长)担任工作负责人。早8时，办理开工手续后，9时到达工作现场，在301号杆列队宣读工作票和安全措施后，杨××提问宋××(死者)“计划工作时间”，宋回答正确。工作班成员在工作票背面签名。杨××将工作班分为4个工作小组，杨和宋为一组，负责285~287号杆调整绝缘任务。10时，杨开始登上285号杆，宋和送电工区副主任张××担任监护人。12时，调整完285号、286号杆绝缘，宋××从287号杆右侧水泥杆登杆进行调整绝缘工作，由张、杨担任监护人，宋按A、B、C顺序进行工作(从右到左)。13时35分工作结束，宋用小绳将手拉葫芦和定滑轮递下后将小绳扔下。开始拆除临时接地线和解安全带，13时40分，宋从287号杆左侧水泥杆下杆。当宋的脚下到上叉梁抱箍时，张××发现距地12m处外侧少一根脚钉，当即喊： “小宋，你从叉梁下，下面缺脚钉”。宋未出声继续下杆，张又喊：“下面缺脚钉”。刚说完，只见宋双臂一伸直，身体逐渐成水平坠落。将其立即送往医院，抢救无效死亡。经事故现场调查分析，确认宋××从杆上坠落过程是：张××第二次提醒缺脚钉时，宋右脚已到缺脚钉处，他确认无脚钉后，将右侧贴杆下移约500px，登在水泥杆钢圈突出部位(约突出25px)，右手抓脚钉后，下移左脚和左手，此时重心落在右脚，在左脚左手下移过程中右脚打滑，脱离水泥杆，右手由于未抓牢而松开，造成高空坠落死亡。

2.事故原因及教训

(1)死者本人安全意识不强，安全思想非常麻痹，登杆作业前不认真检查，遇到紧急情况手足无措，下杆的要领和技巧不熟练。

(2)安全技术措施流于形式。这次220kV××乙线停电工作虽然专门制定了9条安全技术措施，但工作起来都不认真执行，事先预防和分析危险点都没有做，也没有具体防范措施。

(3)缺脚钉是造成这次事故的重要原因。送电线路杆塔上缺脚钉的情况时有存在，过去不被人们所重视，认为缺一两个脚钉死不了人，工作熟练照样上下，这实际上是一种习惯性违章行为。

(4)监护人没有尽到职责。监护人发现缺一根脚钉的不安全苗头，虽然曾两次提醒被监护人注意，但没有果断制止他的行为。

(5)送电线路杆塔上缺一根脚钉是装置危险点。此次事故就是登杆作业人员下杆失控行为和监护人只提示缺一根脚钉而未监护被监护人下杆动作的行为与缺脚钉危险点偶合导致坠落死亡事故。