一、事故经过

事故前35kV系统运行方式：35kV＃1、＃2母线分列运行，＃1主变代＃1母线、高粘线、旁路经＃4母线代高夏线运行，＃2主变代＃2母线、高鲁线、高化线、高柏线、＃1所变运行，＃2所变、母联300开关、＃1电容器组、＃2电容器组热备用，高夏线315开关停电检修。

8月28日10时21分，高密站站长栾××接调度命令进行“35kV高夏线由旁路310开关倒回315开关运行，旁路310开关冷备用”的操作，栾××接令后，命令监护人田××，操作人钟××操作。栾××与田××一起到模拟屏前核对操作票，对田××说：“旁路的2刀闸、4刀闸今天还要用，操作完后把310－2刀闸合上”，并安排田××、钟××一同操作。当操作进行到拉开旁路310开关解环后，就想当然地将旁路310开关转成＃2母线热备用。未执行操作票中“拉开旁路310-1刀闸”，而错误地合上了“旁路310-2刀闸”，造成了35kV＃1、＃2母线用刀闸并环，后又错误地拉开了旁路310-1刀闸，造成用刀闸将35kV＃1、＃2母线解环。此时，＃1、＃2主变35侧保护动作，301、302开关跳闸，35kV＃1、＃2母线失压。

二、事故原因分析

1.监护人田××、操作人钟××在操作过程中未严格执行“操作票”是导致本次事故的直接原因。

2.操作下令人栾××在下达操作任务时，未履行操作票审核签字手续，并且要求操作人员执行操作票以外的操作，连续两次违章指挥是导致这次事故的主要原因。

3.“防误闭锁”装置未完善，为本次操作埋下了隐患，也是本次事故的客观原因。

4.监护人田××、操作人钟××对新上设备、系统运行方式掌握不熟，造成了错误判断，是本次事故的次要原因。

5.变电运行工区对本次倒闸操作监督、监护不到位，未严格把关，是这次事故的次要原因。

6.变电运行工区对运行人员培训不力，也是本次事故的次要原因。

三、采取的防范措施

1.召开全局运行人员会议，严格执行“两票三制”，在今后的操作中全面开展“风险分析”、“规范操作”，从思想上、行动上消灭违章，确保“三个安全”。

2.加强人员现场培训，提高人员业务素质。

3.尽快完善“五防闭锁”功能，杜绝装置性违章。

4.加强到位监督，严格根据到位标准进行现场到位监督。

5.认真做好“五防闭锁”的选型和运行管理，闭锁装置的选型要充分征求车间使用人员的意见，抓好工程施工中闭锁工程管理，确保闭锁装置与主设备一起投运。