XXX某供电局发生带负荷拉刀闸的恶性误操作事故

XXX某供电局一110kV变电站，发生一起运行值班人员，在倒闸操作中，不执行监护，错误拉开运行中的隔离开关，带负荷拉刀闸的恶性误操作事故，中断了该局连续安全运行的记录。

事故经过：

某110kV变电站当值正班长（监护人）接受地调操作命令，“将10kV沱六613由运行转停用”，并在6133刀闸把手上挂“禁止合闸，线路有人工作”标示牌的停电操作任务。

受令后，正班长同副班长（操作人）一起持操作票，在图纸上进行模拟演习后，一同到10kV开关室进行实际操作，并拉开了沱六613开关，取下程序锁，与持钥匙的副班长（应正班长持钥匙）一道去室外操作沱六6133刀闸。这时恰遇该站扩建现场施工人员正在改接站外施工电源，由于该处与运行中的沱岔线路距离较近，监护人便走过去打招呼：“沱岔线带电，应注意与周围电气设备的安全距离，旁边设备带电。”说着就走过了应操作设备的位置。此时，正、副班长把操作票放在旁边石台上，既未核对设备名称、刀闸位置，又未进行唱标及复诵，就将6133刀闸钥匙插入运行中的沱毛6333刀闸位上，但打不开。操作人说：“锁打不开，可能是锁坏了，可用螺丝刀开锁。”（操作人曾看见过检修人员修锁时开过）。当值正班长未置可否，操作人找来螺丝刀、开了锁，便拉开了运行中的6333刀闸，随即一声炸响，弧光短路、6333路过流保护动作、开关跳闸，重合不成功，该事故造成6333刀闸损坏。

事故原因及暴露的问题

（1）值班长执行《安规》的意识极差。在整个倒闸操作中，严重违反了关于倒闸操作的规定，操作中未执行唱票、复诵、监护、核对和检查。

（2）在操作中，值班人员不问原由，擅自解除“五防功能”，违章用螺丝刀开锁、这是发生事故的又一原因。

（3）电站正处在增容扩建施工中，现场紊乱，施工场地复杂，加上该站人员连续几天上班，得不到休息、思想极度紧张、情绪不稳，不能集中精力投入工作，以致出错。

（4）2位当事负责人工作年限较工长，凭老经验办事，安全意识差，麻痹大意。且缺乏良好的工作作风和责任感，思想松懈、图省事、怕麻烦，认为1次违章不会出事、存侥幸心理，在这种心理和思想支配下，终酿事故。

（5）片面要求缩短停电操作时间，致使值班人员思想极度紧张，担心操作时间过长，遭到责难。为了图快，就不按《安规》、《运规》规定的倒闸操作步骤进行，以致忙中、快中出错。

防止误操作事故的措施和对策

（1）加强对人员职业责任心的教育及技术业务水平的培训，提倡学技术，模范遵章守纪、以身作则，牢固树立安全思想，在全局职工中开展以企业荣辱为已任的教育。

（2）组织全体运行值班人员重新学习《安规》、《运规》中倒闸操作规定、“五防装置管理规定”和“变电站钥匙管理规定”，并进行考试，将考试成绩纳入考核内容，以强化全员贯规的意识。

（3）组织全体运行值班人员进行1次“倒闸操作规范标准化演习和比赛”，其他人员观摩学习，提高值班人员的基本操作技能。

（4）组织全体运行人员，对该事故进行认真分析，查找原因，并要求每个运行值班人员写出自己对该事故的看法和认识（该事故值班员错在什么地方，今后应如何防止这类误操作事故，从中吸取哪些深刻教训），加深对该事故的成因及其后果的印象和认识，以防止再次发生类似的误操作事故。

（5）组织运行值班人员深入学习和领会国电公司颁发的《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》，特别要有针对性的、反复学习防止电气误操作事故一章的内容。每个基层运行班组要拿出一个如何贯彻落实该章2.1-2.4条款内容的办法。

（6）提高运行值班人员的技术素质和安全意识，采用多种方式对运行人员进行培训，每季度请有经验的老师讲课，请有丰富值班经验的人员向年轻人传授技术经验，每半年对运行人员进行1次技术鉴定考试。应大力提倡新老工人签订“一对一”和“一帮一”的师徒培训合同，以促使年轻人更快地胜任独立运行值班工作。

（7）大力开展反习惯性违章活动。让每个运行人员都能模范遵守各种规章制度，处处贯规，严于律己，不但自己遵章，而且还要关心他人，共同关心安全生产。同时，各级领导，各生产部门专责、要经常到生产现场、指导生产，关心生产，查处违章作业，以促进基层班组。

通辽电业局河西变带地刀送电事故

2004年4月5日17时，东北220kV河西变电站220kV电（通辽电厂）河I线由旁路恢复本身开关送电，在进行送电操作过程中带地刀合线路刀闸，导致电河I线两侧开关跳闸。当时电河I、II线带河西一次变#1主变、220kV河甘线、220kV河开线运行。电河I线跳闸后，河西一次变全部负荷由电河II线供电。18：31电河I线恢复正常运行。

事故经过：

4月5日7时55分，通辽电业局河西变第一值在进行对开关、电流互感器检修、试验过程中，由于开关、电流互感器试验需要拉开电河＃1线乙刀闸与电流互感器间的225167接地刀闸，工作结束后检修人员自行合上该接地刀闸，并向值班长做了汇报，值班长没有及时将模拟盘与现场实际对位，只是向接班二值做口头交待，也没有按照规定填写运行记录，致使交班时模拟盘与实际位置不对应，为下一步操作埋下隐患。第二值在继续执行操作任务时，只在模拟盘上核对了接地刀闸在开位后（实际上已在合位），没有按操作票要求核对设备状态，也没按操作顺序操作，17时00分直接跳项合上 22516乙刀闸（该“五防系统”属99年早期产品，无刀闸状态检测功能），导致误操作事故发生。

事故原因：

这次事故是由于值班员违反安全规程规定，现场安全措施与模拟屏不符，交接班制度执行不严，记录不全。倒闸操作过程中不严格，未核对设备名称、编号和位置，没有核对设备状态，操作票越项操作，五防闭锁功能不全是造成事故的主要原因。

防范措施：

（1）严格执行交接班制度，模拟屏与设备实际位置必须一致。

（2）完善防误闭锁装置，使其达到五防闭锁要求。

（3）对操作人员实行标准化操作培训，规范操作行为。

（4）检修设备送电前，检查送电范围内确无接地短路线要到位。

（5）按照“四不放过”的原则，从安全思想、安全生产管理制度等方面查找存在的漏洞。

重庆500千伏长寿变电站带电合地刀事故

2005年1月26日，重庆电力科学试验研究院在500千伏长寿变电站从事500千伏陈长一线设备#5053、#5052开关、CT预试工作。12时20分，变电站值班员配合重庆电研院高压试验人员进行#5053开关并联电容器介损的试验工作，在进行“分相拉开#505327接地刀闸”操作时，值班员未认真核对设备编号，误开了#50532刀闸A相的机构箱。发现后，去取钥匙准备锁好#50532刀闸A相的机构箱时，试验工作负责人走到#50532刀闸A相的机构箱处，也未核对编号，擅自合上三相刀闸电机总电源并错按了“汇控合闸”按钮，使得#50532刀闸合上，引起500千伏 #2母线A相接地，母差保护动作，跳开了500千伏长万二线#5032、陈长二线#5043开关。

事故原因：

这次事故是由于试验人员工作中带接地线合闸造成的。设备试验过程中，试验人员和值班员之间配合出现偏差，值班员在倒闸操作时，违反《安规》倒闸操作的有关规定，操作前未核对设备名称、编号和位置，误开了#50532刀闸A相的机构箱，未及时采取有效闭锁措施；试验人员未得到值班员许可、监护情况下，未核对设备名称、编号和位置，擅自操作，以致造成此次事故。

防范措施：

（1）设备检修过程中，因检修工作要求，需值班员配合进行临时操作，必须有值班员进行或在值班员监护下进行，严禁检修工作人员未经值班员许可或监护下，擅自操作。

（2）设备检修过程中的临时操作，必须由两人进行，并严格执行监护复诵制和操作票制度，严禁单人操作。

（3）加强变电站值班员对防误闭锁管理规定的学习，严格执行解锁操作程序和规定。

某电业局220千伏变电站由违章指挥引起的误操作事故

一、事故经过

事故前35kV系统运行方式：35kV＃1、＃2母线分列运行，＃1主变代＃1母线、高粘线、旁路经＃4母线代高夏线运行，＃2主变代＃2母线、高鲁线、高化线、高柏线、＃1所变运行，＃2所变、母联300开关、＃1电容器组、＃2电容器组热备用，高夏线315开关停电检修。

8月28日10时21分，高密站站长栾××接调度命令进行“35kV高夏线由旁路310开关倒回315开关运行，旁路310开关冷备用”的操作，栾××接令后，命令监护人田××，操作人钟××操作。栾××与田××一起到模拟屏前核对操作票，对田××说：“旁路的2刀闸、4刀闸今天还要用，操作完后把310－2刀闸合上”，并安排田××、钟××一同操作。当操作进行到拉开旁路310开关解环后，就想当然地将旁路310开关转成＃2母线热备用。未执行操作票中“拉开旁路310-1刀闸”，而错误地合上了“旁路310-2刀闸”，造成了35kV＃1、＃2母线用刀闸并环，后又错误地拉开了旁路310-1刀闸，造成用刀闸将35kV＃1、＃2母线解环。此时，＃1、＃2主变35侧保护动作，301、302开关跳闸，35kV＃1、＃2母线失压。

二、事故原因分析

1.监护人田××、操作人钟××在操作过程中未严格执行“操作票”是导致本次事故的直接原因。

2.操作下令人栾××在下达操作任务时，未履行操作票审核签字手续，并且要求操作人员执行操作票以外的操作，连续两次违章指挥是导致这次事故的主要原因。

3.“防误闭锁”装置未完善，为本次操作埋下了隐患，也是本次事故的客观原因。

4.监护人田××、操作人钟××对新上设备、系统运行方式掌握不熟，造成了错误判断，是本次事故的次要原因。

5.变电运行工区对本次倒闸操作监督、监护不到位，未严格把关，是这次事故的次要原因。

6.变电运行工区对运行人员培训不力，也是本次事故的次要原因。

三、采取的防范措施

1.召开全局运行人员会议，严格执行“两票三制”，在今后的操作中全面开展“风险分析”、“规范操作”，从思想上、行动上消灭违章，确保“三个安全”。

2.加强人员现场培训，提高人员业务素质。

3.尽快完善“五防闭锁”功能，杜绝装置性违章。

4.加强到位监督，严格根据到位标准进行现场到位监督。

5.认真做好“五防闭锁”的选型和运行管理，闭锁装置的选型要充分征求车间使用人员的意见，抓好工程施工中闭锁工程管理，确保闭锁装置与主设备一起投运。