1，事故经过

1992年11月10日， ××供电局配电维护班处理松北1号配电亭东侧变压器室10kV负荷开关触点严重烧伤的缺陷。该配电亭分为东、西两变压器室，10kV进线从东室户外引人，西室10kV进线由东室上方通过，当时西室变压器运行，东室变压器停运。工作负责人沈××持线路第一种工作票，带领作业组人员到达现场后，依次切开西室变压器二次断路器器、一次负荷开关和户外隔离开关，将配电亭全部停电。工作组成员袁××和关××在东室登上给西室送电的10kV母线架构上，沈××在下方共同将东室变压器一次负荷开关拆下，三人下到地面。由于旧负开关横拉杆销子铆死拆不下来，新负荷开关又没有销子孔，需临时电源钻孔。沈和袁合上户外隔离开关给西室变压器送电。钻孔后，沈让袁××、牟××拉开户外隔离开关，沈自己搬开关，在户外隔离开关没拉开的情况下，关××自行上到母线构架准备装负荷开关时触电，致使面部、胸部烧伤，烧伤面积达30%。

2.事故原因及教训

(l)配电亭临时送电后，工作负责人没有明确指明具体带电部位和安全注意事项，自己又直接参加作业，对工作人员失去监护。违反了“工作监护制度”。

(2)关××未经过工作负责人许可，二次登上母线构架。违反了“工作许可制度”。