1.事故经过

1993年4月9日， ××电业局××供电局配电修理班张××，因处理变压器台高压引下线接地登变压器台触电死亡。配电修理班刘××接到用户电话，道外十六道街和十二道街发生少相运行缺陷，随后填写了“检修任务票”，经班长聂××批准，由刘××为工作负责人，电工张××和汽车司机于××组成工作组去现场处理缺陷。20时20分首先到达十六道街变压器台，发现低压熔断器断一相，张××在刘××的监护下更换后送电良好。随后又到保障线十二道街1号变压器台，发现高压A相跌落式熔断器掉一相，张××用绝缘拉杆拉开低压侧隔离开关后，试合脱落的保险，在第三次试送时，跌落式熔断器绝缘子在金具处断裂，造成10kV引下线与横担接触而发生接地，致使电杆变压器台及低压导线等多处着火，张用拉杆挑着导线，让司机去接班长。由于火势越来越大，刘××告诉张用拉杆把线挑好，千万不要动，就去附近收容审查站借电话向消防队报告火警，同时也用电话向班长汇报了现场的情况，请速派人处理。20时39分消防队到现场后，看到张用拉杆在地面挑着导线，电杆及变压器台多处着火。消防队一名同志叫张断开电源，张就用拉杆拉开B、C两相跌落式熔断器后，向围观群众借了一副线手套爬到变压器台上，绕到引线接地点处，左手挟拉带，右手戴两层线手套，用500V绝缘柄的电工钳子剪断10kV高压引线，此时张××即触电倒在变压器台上，经抢救无效死亡。

2.事故原因及教训

(1)处理缺陷发生火灾，消防队要求断电源，张××在无人监护的情况下，采取了不当的安全措施，使用耐压的电工钳子去剪断10kV带电导线，严重地违反了《电业安全工作规程》中的有关规定及省局下发的“配电变压器台标准作业法”，是这起事故的直接原因。

(2)监护人刘××离开现场报警，没有按规程要求指定其他人负责监护，使张××在无人监护下作业，是造成这起死亡事故的重要原因。

(3)班长聂××在布置工作时没有按规定检查防护用具和交代安全措施，是造成这起事故的次要原因。

(4)处理高压相跌落式熔断器掉一相，试合跌落式熔断器导致着火。试合跌落式熔断器前，应仔细检查分析跌落熔断器绝缘子、金具的状况，确定处理方案。只忙于恢复送电，造成10kV引下线的横担接触而发生接地，引起火灾，扩大了事故。在处理火灾事故时，盲目用500V绝缘柄的电工钳子剪断10kV线路，又导致触电死亡事故。

(5)针对变压器台设各的各类故障，研究处理程序、方法，制定处理预案，防止故障扩大为事故。同时，制定各类事故状态下防止人身伤亡事故的预案。