1.事故经过

1993年12月3日，××发电厂电运一班，在对35kV215号旁路断路器代××线214号断路器的操作进行准备，全班共7人，有操作权的6人，有监护权的4人。操作票由何××主动填写。8时30分，班长朱××下令，由宋××为监护人，何××为操作人。两人在模拟盘上进行预演，正确无误。班长进行了检查，值长签了名，临操作前，班长嘱咐：“慢点干，注意点，要小心，别出事”。当两人在操作完第10项“断开214号断路器的甲隔离开关”后，何××说： “下一项要验电，我去取验电器”。当时监护人正在票上做操作完项打”√”记号，因天冷，钢笔不下水，费了好大劲才打好“√”的记号，脚踏着雪，低头往前走，一抬头，只见一道弧光，何××从铁梯子上倒下来，摔在电缆沟盖板的雪地上，宋只听何说了一句话：“怎么215号断路器还漏电?”何经抢救无效死亡。

2.事故原因

(1)操作人何××对SW2型断路器构造不清楚，认为断路器下节无电。在操作中何××违反《安规》(变电)第23条“倒闸操作必须由两人执行，其中一人对设备较为熟悉者作监护”的规定，脱离了监护人的监护，登上铁梯子，在不熟悉的带电设备上试验电器，致使握验电器的右手距断路器下节带电部位安全距离不够，将耐压8kV绝缘手套击穿，触电身亡。

(2)监护人宋××违反《安规》(变电)第54条“工作负责人(监护人)应始终在工作现场，对工作班人员的安全认真监护，及时纠正违反安全的动作”和第23条规定，造成操作人员脱离了监护范围，没有发现操作人去登操作范围外的设备，更谈不上制止了。

(3)虽然宋、何二人都有监护权和操作权，但何进厂才8个月，宋又是第一次担任监护人，都是初次进人角色，缺乏实践经验，所以，班长对人员安排时，考虑不周，也是发生事故的重要原因。

3.事故教训

安排作业人员组合要考虑技术素质和作业经验。此事故重要原因是监护人第一次担任监护职责与刚进厂8个月且不懂断路器构造的操作人共同工作，导致现场作业中发生触电事故。