1.事故经过

2002年8月13日，××供电分公司故障修理班班长娄××，接到10kV养鱼线81号变压器缺相的故障维修通知后，于12时50分和值班员吴××驾车到达故障现场，发现变压器二次跌落式熔断器B、C相熔丝熔断。二人在地面用绝缘杆摘下B、C相刀身，更换熔丝后，用绝缘杆将B、C相刀身挂到刀座上。在地面用绝缘杆合B、C相跌落式熔断器，B相合闸良好，C相合不上。娄从车上取下梯子，在未填写故障修理票、变压器没有停电的情况下，从右侧登上变压器台；在未穿绝缘鞋、未戴绝缘手套、未系安全带的情况下，左手抓住变压器台二次铁横担，右手握着带绝缘柄的钳子夹着C相刀身合闸环，合C相跌落式熔断器。因刀身合的不牢固，使用钳子敲打刀身，刀身自然脱落到娄的右手上触电，经抢救无效死亡。

2.事故原因及教训

(1)处理变压器二次C相跌落式熔断器故障时，既没填用故障修理票，又没填用第二种工作票，进行低压带电作业，违反了“工作票制度”。

(2)工作组负责人自行作业，失去监护，违反了“工作监护制度”。

(3)没有按规定使用劳动防护用品和安全用具，违反了“作业现场的基本条件”的规定。