1.事故经过

为防止10kV出口避雷器隔离开关杆下落时打破避雷器瓷件，1967年2月20日，变电工区在黄旗屯变电所进行装设止挡工作。经研究决定，采用带电断开避雷器隔离开关电源侧引线再装止挡。签发了第二种带电工作票，上午完成装设三组止挡工作。下午进行到10kV新生线时，工作负责人和工作组人员研究，认为该组避雷器隔离开关B、C相开距满足了0.4m的带电作业距离。所以，决定不拆B、C相隔离开关电源侧引线。13时43分，工作人员董××独自一人在梯子上拆C相角铁后，忘记了该相隔离开关电源引线没有拆断，习惯性地顺手合上隔离开关杆触电，从梯子上摔下，两手均有电击伤，经抢救无效死亡。

2.事故原因及教训

(1)工作负责人擅自改变工作票所列安全措施，违反了“严格执行工作票所列安全措施”的规定。

(2)单人作业，失去监护，违反了“带电作业必须设专责监护人”的规定。